Заявление о расторжении брака с безвестно отсутствующим / недееспособным / осужденным (образец)

разделы:

Развод. Расторжение брака

Заявление принято Государственная регистрация

"___" __________ 20___ года                             расторжения брака назначена
регистрационный номер_____                          на "______" ________________ 20____ г.
_________________________                                               в _____ часов
^{подпись должностного лица,}
^{принявшего заявление}
                    Запись акта о расторжении брака
                                                                                                                      № ____________
                                                                   от "_____" _____________ 20____ г.

                                                                      В отдел ЗАГСа __________________
                                                                        ______________________________

от ____________________________
^{фамилия, имя, отчество}

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ___________________________________
^{фамилия, имя, отчество}
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

		он	она
1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения	"___" ________ ______ г.	"___" _________ ______ г.
3	Место рождения
4	Гражданство
5	Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов)
6	Место жительства
7	Основание для расторжения брака	решение суда от "____" ____________ о признании __________ ^{фамилия,} безвестно отсутствующим/ (нужное приговор суда от "____" ____________ об осуждении _________ ^{фамилия} к лишению свободы	___________________ ^{наименование суда} __________ г. ____________________ ^{имя, отчество} недееспособным подчеркнуть) ____________________ ^{наименование суда} __________ г. ___________________ ^{имя, отчество} на срок _________ лет
8	Документ, удостоверяющий личность	______________________ ^{наименование} серия ________________ _____________________ ^{наименование органа,} "_______" ____________	______________________ ^{документа} № _______________ ______________________ ^{выдавшего документ} __________ года
9	Реквизиты записи акта о заключении брака	запись акта о № _________ от "____" ^{наименование}	заключении брака _____________ ______ г. ^{органа ЗАГСа}

Прошу присвоить мне фамилию ______________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"______" __________________ 20____ г. ____________________
^{подпись}